RESOLUCIÓN 1277. Superintendencia de Servicios de Salud. Reglamentan los Planes de cobertura parcial para entidades de Medicina Prepaga

RESOLUCIÓN 1277
Superintendencia de Servicios de Salud
Fecha: 6 de septiembre de 2019

Salud. Entidades de Medicina Prepaga (EMP). Planes de cobertura parcial. Requisitos, pautas y procedimiento.

VISTO el Expediente N° EX-2019-77318749-APN-GGE#SSS del Registro de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, la Ley Nº 26.682, los Decretos N° 1993 de fecha 30 de noviembre de 2011, y Nº 66 de fecha 22 de enero de 2019, la Resolución Nº 550 de fecha 7 de junio de 2019, del Registro de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, la Disposición Nº 900 del Registro de la GERENCIA DE CONTROL PRESTACIONAL de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD de fecha 7 de junio de 2019, y

CONSIDERANDO:

Que en el artículo 7º de la Ley Nº 26.682 se dispuso que los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la Ley deben cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN (actual MINISTERIO DE SALUD Y DESARROLLO SOCIAL) y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad previsto en la Ley Nº 24.901 y sus modificatorias.

Que a su vez dispuso que tales sujetos sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en: (a) servicios odontológicos exclusivamente; (b) servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas; (c) aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a CINCO MIL (5.000).

Que sin perjuicio de ello, el artículo previó que la autoridad de aplicación podrá proponer nuevos planes de coberturas parciales a propuesta de la Comisión Permanente prevista en el artículo 6º de la Ley, agregando que todos los planes de cobertura parcial deben adecuarse a lo establecido por la autoridad de aplicación.

Que la reglamentación de la norma por el artículo 7º del Decreto Nº 1993/2011 (modificado según Decreto Nº 66/2019) dispuso que la autoridad de aplicación podrá autorizar nuevos planes de coberturas parciales a propuesta de la Comisión Permanente prevista en el artículo 6º de la Ley Nº 26.682 y que los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la misma podrán presentar nuevos planes de coberturas parciales a la Comisión Permanente.

Que del mismo modo se previó que todos los planes de cobertura parcial deben adecuarse a lo establecido por la autoridad de aplicación, que no se podrán derivar aportes de la Seguridad Social a un plan parcial y que, en todos los casos en los que las entidades se encuentren autorizadas a ofrecer planes de coberturas parciales se deberán explicitar claramente las prestaciones cubiertas y detallar pormenorizadamente las excluidas de la cobertura, no pudiendo hacer referencias genéricas respecto de enfermedades de escasa aparición.

Que por Resolución Nº 550/2019 se delegó en la persona de la señora Gerente de Control Prestacional de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD la facultad de dictar las disposiciones que deriven de la intervención de la Comisión Permanente del artículo 6º de la Ley Nº 26.682.

Que mediante la Disposición Nº 900/2019 de la GERENCIA DE CONTROL PRESTACIONAL se autorizó el tipo de plan de cobertura parcial denominado “PLAN PARCIAL DE COBERTURA PRESTACIONAL AMBULATORIA” que incluye consultas médicas, medicamentos, estudios y prácticas de baja complejidad y estudios y prácticas de alta complejidad, y el tipo de plan de cobertura parcial denominado “PLAN PARCIAL DE INTERNACIÓN” que incluye emergencias médicas en domicilio y guardia, internación clínica y quirúrgica y medicamentos en internación, en ambos casos con los mismos alcances que aquellos contemplados en los incisos a, b y c del artículo 7º de la Ley Nº 26.682 y que deberán ajustarse a las reglas generales de la Ley y su reglamentación en la medida que resulten aplicables y conducentes a la naturaleza de los planes de cobertura parcial respectivos.

Que en mérito a las consideraciones expuestas y en el ejercicio de las funciones que le son propias a esta SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, corresponde regular aspectos vinculados a la reglamentación de los planes de cobertura parcial que pudieren comercializar las Entidades de Medicina Prepaga, como asimismo el procedimiento administrativo respecto de la presentación de las solicitudes que efectúen dichas entidades a los fines de su registración.

Que del mismo modo, a los efectos de aportar mayor claridad respecto de los procedimientos a seguir para la autorización de nuevos tipos de planes de cobertura parcial, corresponde dictar las normas para la presentación de propuestas de planes de cobertura parcial a ser sometidas a consideración de la Comisión Permanente del artículo 6º de la Ley Nº 26.682.

Que las Gerencias de Gestión Estratégica, de Control Prestacional y de Asuntos Jurídicos han tomado la intervención de sus respectivas competencias.

Que la presente se dicta en uso de las facultades y atribuciones conferidas por los Decretos N° 1615 de fecha 23 de diciembre de 1996, Nº 1993, de fecha 30 de noviembre de 2011, N° 2710 de fecha 28 de diciembre de 2012, y N° 1132 de fecha 13 de diciembre de 2018.

Por ello,

EL SUPERINTENDENTE DE SERVICIOS DE SALUD

RESUELVE:

ARTÍCULO 1º.- Las Entidades de Medicina Prepaga (EMP) que comercialicen o deseen comercializar planes de cobertura parcial previstos en el artículo 7º, incisos “a”, “b” o “c”, de la Ley Nº 26.682, en la Disposición Nº 900/2019 de la GERENCIA DE CONTROL PRESTACIONAL y/o en futuras normas que pudieren autorizar otros tipos de planes de cobertura parcial, deberán cumplir con los requisitos, pautas y procedimiento previstos en el ANEXO I (IF-2019-79754245-APN-SEC#SSS), que se aprueba y forma parte integrante de la presente Resolución.

ARTÍCULO 2º.- En un plazo de NOVENTA (90) días a contar desde la entrada en vigencia de la presente Resolución, las Entidades de Medicina Prepaga (EMP) deberán presentar por ante la GERENCIA DE GESTIÓN ESTRATÉGICA, el FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA PARA EL REGISTRO DE PLANES PARCIALES cuyo modelo se encuentra previsto en el ANEXO II (IF-2019-77312349-APN-SEC#SS), que se aprueba y forma parte integrante de la presente Resolución.

ARTÍCULO 3º.- Instrúyese a la Gerencia de Sistemas de Información para que disponga lo conducente a fin de que, en el futuro, la información requerida en el ANEXO II -referido en el artículo anterior- pueda ser cargada por las entidades en forma electrónica a través de un aplicativo específico disponible en la página web institucional del organismo.

ARTÍCULO 4º.- El incumplimiento y/o inobservancia de las disposiciones contenidas en la presente, será pasible de la aplicación del régimen sancionatorio dispuesto en la Ley Nº 26.682, su reglamentación y en la Resolución Nº 156/2018 del Registro de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.

ARTÍCULO 5º.- Las Entidades de Medicina Prepaga (EMP) que hubieren efectuado en forma previa presentaciones a los efectos previstos en la presente Resolución que no se ajusten a lo que en la misma se establece deberán readecuar sus presentaciones en el plazo de DIEZ (10) días bajo apercibimiento de desestimar el trámite y archivar sin más las actuaciones.

ARTÍCULO 6º.- La presente Resolución entrará en vigencia al día siguiente de su publicación en el Boletín Oficial.

ARTÍCULO 7º.- Regístrese, dese a la DIRECCIÓN NACIONAL DEL REGISTRO OFICIAL, publíquese y, oportunamente, archívese. Sebastián Nicolás Neuspiller

REGLAMENTACIÓN DE LOS PLANES DE COBERTURA PARCIAL
1. CONSIDERACIONES GENERALES
Los Planes de Cobertura Parcial (PCP) deberán ajustarse a las normas y principios de la Ley Nº 26.682 y su
reglamentación que resulten razonablemente aplicables de acuerdo a las características del plan de que se
trate, así como al presente Reglamento.
No se podrán derivar aportes de la Seguridad Social a un plan de cobertura parcial. Asimismo, queda
expresamente establecido que no será de aplicación el procedimiento establecido en el artículo 5º, inc. m, de
la Ley Nº 26.682 a los planes de cobertura parcial.
En caso de que el usuario titular y/o cualquiera de los integrantes del grupo familiar desee contratar un plan
de cobertura integral en la misma entidad u otro plan de cobertura parcial, no podrá requerirse valor
adicional alguno por situaciones preexistentes cuando la cobertura de las mismas se encontrase
contemplada dentro del plan de cobertura parcial contratado previamente.
1.1. REQUISITOS GENERALES DE LOS PLANES DE COBERTURA PARCIAL
Los planes de cobertura parcial, en todos los casos, deberán cumplir los siguientes requisitos:
a. no incluir períodos de carencia o espera superiores a los DOCE (12) meses corridos desde el
comienzo de la relación contractual para ninguna de las prestaciones cubiertas;
b. brindar cobertura íntegra e ilimitada respecto de toda complicación, efecto adverso, agravamiento de
enfermedad, etc. que derive o sea consecuencia de prácticas, procedimientos, intervenciones o
cualquier otra prestación cubierta dentro del plan;
c. la declaración jurada de salud que los pacientes suscriban al momento de la afiliación sólo podrá
contemplar como preexistencia patologías o situaciones cuya prestación o tratamiento se encuentre
contemplada dentro la cobertura que el plan abarcará. A los efectos de poder cobrar valores
adicionales por preexistencia, deberán dar cumplimiento a lo previsto en el artículo 10 de la Ley Nº
26.682 y su reglamentación.
1.2. REQUISITOS ESPECÍFICOS
1.2.1. PLANES DE COBERTURA PARCIAL PARA SERVICIOS DE EMERGENCIAS MÉDICAS
Y TRASLADOS:
Los planes de cobertura parcial de servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas en
los términos del artículo 7º, inciso b, de la Ley Nº 26.682, a excepción de lo previsto en los requisitos
generales, deberán ajustarse a los siguientes requisitos específicos:
a. no podrán incluir períodos de carencia o espera;
b. no requerirán la suscripción previa de una declaración jurada de salud ni podrán solicitar la
autorización de incrementos adicionales al valor de la cuota por la existencia de patologías o
situaciones preexistentes;
c. podrán incluir servicios de atención médica ambulatoria por demanda espontánea.
1.2.2. PLAN PARCIAL PARA ENTIDADES QUE ACTÚAN EN ÚNICA LOCALIDAD Y CON
PADRÓN DE USUARIOS INFERIOR A CINCO MIL (5.000)
Las Entidades de Medicina Prepaga (EMP) registradas que desarrollen su actividad en una única localidad
y posean un padrón de usuarios inferior a CINCO MIL (5.000) podrán brindar planes de cobertura parcial
en los términos del artículo 7º, inciso c, de la Ley Nº 26.682, siempre que respeten lo previsto en los
requisitos generales y se ajusten a las siguientes pautas:
a. desarrollar su actividad en una única localidad;
b. en caso de alcanzarse el tope máximo de CINCO MIL (5.000) usuarios, deberán abstenerse de
comercializar nuevos planes o bien ofrecer a los potenciales nuevos usuarios planes de cobertura total
u otros tipos de planes de cobertura parcial regulados en los incisos a y b del artículo 7º de la Ley Nº
26.682, en la Disposición Nº 900/2019 de la GERENCIA DE CONTROL PRESTACIONAL o en
futuras normas que pudieren autorizarlo.
2. PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO
2.1. PROCEDIMIENTO PARA TRAMITAR LAS SOLICITUDES DE REGISTRO DE PLANES DE
COBERTURA PARCIAL.
Una vez presentado el FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA PARA EL REGISTRO DE
PLANES DE COBERTURA PARCIAL por la entidad solicitante a los fines de comercializar planes de
cobertura parcial con la documentación que lo sustente, la SUBGERENCIA DE EVALUACIÓN DE
COSTOS de la GERENCIA DE GESTIÓN ESTRATÉGICA otorgará una constancia de recepción,
evaluará las presentaciones recibidas y verificará que cumplan formalmente con la información requerida.
Si las mismas no cumplieran formalmente con lo requerido, ordenará a la entidad presentante las
adecuaciones correspondientes en un plazo no mayor a DIEZ (10) días. Cuando las presentaciones cumplan
formalmente con lo requerido, remitirá las mismas a la GERENCIA DE CONTROL PRESTACIONAL.
Una vez recibida la presentación en la GERENCIA DE CONTROL PRESTACIONAL, dicha área
procederá a registrar el plan de cobertura parcial, previa emisión del acto administrativo correspondiente.
Sin perjuicio de ello, la GERENCIA DE CONTROL PRESTACIONAL podrá en todo momento revisar los
planes registrados, ordenar las auditorías pertinentes, disponer la adecuación de los planes a las pautas
legales establecidas en cada caso e iniciar los procesos sumariales que resulten procedentes. En caso de
recibirse reclamos por parte de los usuarios procederá en la forma indicada con relación a los extremos que
resulten objeto de reclamo.
Cumplido el plazo de NOVENTA (90) días previsto en el artículo 2º de la presente Resolución, no podrán
continuar comercializándose aquellos planes que no hayan sido presentados para su registro en los términos
de la misma, sin perjuicio de los derechos adquiridos que le asistan a quienes se hayan afiliado previamente
a dicha fecha.
El incumplimiento de lo previsto en el párrafo anterior implicará la obligatoriedad de pleno derecho de la
entidad de cubrir al titular del plan y su grupo familiar la totalidad de las prestaciones incluidas en el Plan
Médico Obligatorio (PMO), con el mismo valor de cuota que venían pagando.
2.2. PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO RESPECTO DE NUEVOS TIPOS DE PLANES DE
COBERTURA PARCIAL
Las Entidades de Medicina Prepaga (EMP) registradas que deseen brindar nuevos tipos de planes de
cobertura parcial no incluidos en el artículo 7º de la Ley Nº 26.682 ni en la Disposición Nº 900/2019 de la
GERENCIA DE CONTROL PRESTACIONAL, deberán someter la propuesta a consideración de la
Comisión Permanente prevista en el artículo 6º de la Ley Nº 26.682 en los términos del artículo 7º, segundo
párrafo, del Decreto Nº 1993/2011 (cfr. Decreto Nº 66/2019).
A tal efecto, deberán ingresar la presentación por ante la GERENCIA DE GESTIÓN ESTRATÉGICA.
A los efectos del párrafo anterior, deberá realizarse una presentación individual por cada tipo de plan que
deseen someter a consideración y detallar, en cada una de tales presentaciones, contenido y alcance general
del tipo de plan de cobertura parcial que se desea autorizar.
Recibida la propuesta, la GERENCIA DE GESTIÓN ESTRATÉGICA realizará un análisis preliminar y
podrá desestimar sin más trámite las propuestas que resulten manifiestamente improcedentes. Si se hubiere
propuesto un mismo tipo de plan por más de una Entidad de Medicina Prepaga (EMP), se podrán analizar y
remitir en forma conjunta tales presentaciones.
Si a criterio de la GERENCIA DE GESTIÓN ESTRATÉGICA la propuesta tuviera posibilidades de ser
admitida como nuevo tipo de plan de cobertura parcial distinto de los previstos en los incisos a, b y c del
artículo 7º de la Ley Nº 26.682 y en la Disposición Nº 900/2019 de la GERENCIA DE CONTROL
PRESTACIONAL, elevará la presentación al Presidente de la Comisión Permanente, para consideración de
la misma.
Recibida la propuesta, la Comisión Permanente prevista en el artículo 6º de la Ley Nº 26.682 deberá
analizarla y emitir DOS (2) informes:
a. un informe de viabilidad, pertinencia y conveniencia desde el punto de vista sanitario prestacional;
b. un informe de viabilidad, pertinencia y conveniencia desde el punto de vista económico financiero,
de Defensa de los Derechos de los Usuarios y Consumidores y de Defensa de la Competencia;
La Comisión podrá requerir información adicional a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE
SALUD, a la Entidad de Medicina Prepaga (EMP) proponente o a otros organismos, si lo considerase
conveniente, a los efectos de emitir tales informes.
En función de lo que surja de los informes del párrafo anterior, la Comisión emitirá una opinión respecto
de la procedencia de proponer la autorización del tipo de plan a la SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD en los términos del artículo 7º, segundo párrafo, del Decreto Nº 1993/2011 (cfr.
Decreto Nº 66/2019).
Junto con la propuesta, se deberán acompañar los informes mencionados anteriormente para conocimiento y
consideración de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.
Recibida la propuesta por parte de la Comisión Permanente, la GERENCIA DE CONTROL
PRESTACIONAL se expedirá sobre la autorización del tipo de plan.
De considerarlo procedente, autorizará el tipo de plan de cobertura parcial propuesto. Una vez autorizado
un tipo de plan de cobertura parcial, el mismo gozará de los mismos alcances que aquellos contemplados en
los incisos a, b y c del artículo 7º de la Ley Nº 26.682 y deberá ajustarse a las reglas generales de la Ley y
su reglamentación en la medida que resulten aplicables y conducentes a la naturaleza del tipo de plan en
cuestión.
Sin perjuicio de la autorización del tipo de plan de cobertura parcial, para poder comercializar un plan de
tales características, todas las entidades, incluso aquella que hubiera propuesto el tipo de plan analizado,
deberán previamente registrar el mismo de acuerdo con lo previsto en el apartado 2.1 de la presente
reglamentación.
Un mismo tipo de plan de cobertura parcial sólo podrá ser elevado una única vez a la Comisión, sin
perjuicio de que se hubiese presentado por más de una Entidad de Medicina Prepaga (EMP).
Si la Comisión hubiere desaconsejado la autorización del tipo de plan propuesto, no volverá a considerar
dicho tipo de plan aunque sea presentado por otra Entidad de Medicina Prepaga (EMP). La GERENCIA
DE GESTIÓN ESTRATÉGICA se abstendrá de remitir para consideración de la Comisión Permanente
tipos de planes de cobertura parcial que ya hayan sido considerados o estén siendo considerados por la
Comisión.

DECLARACIÓN JURADA A PRESENTAR PARA EL REGISTRO DE PLANES DE COBERTURA
PARCIAL
a) Nombre de la Entidad:
b) Nº de RNEMP (Definitivo o provisorio):
c) Tipo de plan a comercializar (*) (Marcar el correspondiente con una X):
[ ] Plan de servicios odontológicos exclusivamente (art. 7º, inc. a, Ley Nº 26.682)
[ ] Plan de servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas (art. 7º, inc. b, Ley Nº
26.682)
[ ] Plan brindado por EMP que actúa en única localidad y con padrón de usuarios inferior a 5.000 (art.
7º, inc. c, Ley Nº 26.682)
[ ] Plan parcial de Cobertura Prestacional Ambulatoria (art. 1º, Disp. GCP 900/2019)
[ ] Plan parcial de Internación (art. 2º, Disp. GCP 900/2019)
(*) En caso de multiplicidad de planes, se deberá presentar una Declaración Jurada por cada plan.
NOTA: En caso de querer presentar nuevos tipos de planes parciales deberá proceder
conforme se indica en el apartado 2.2 del ANEXO I de la Resolución.
d) Nombre del Plan:
e) Documentación acompañada con la presente Declaración Jurada, en formato electrónico .pdf:
e.1. modelo de contrato de afiliación;
e.2. modelo de Declaración Jurada de salud para el ingreso al plan;
e.3. contenido prestacional y alcances del plan;
e.4. detalle de franjas etarias y valor de cuota previsto para cada una de ellas;
e.5. listado de prestadores.
e.6. Instrumento que acredite la personería del firmante.
Declaro conocer que el presente documento reviste carácter de Declaración Jurada a los
efectos de su registro por la GERENCIA DE CONTROL PRESTACIONAL de la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD y que la autoridad de aplicación se
encuentra facultada para revisar la información presentada, ordenar las auditorías
pertinentes, disponer la adecuación del plan a las pautas legales establecidas e iniciar
los procesos sumariales disciplinarios que resulten procedentes.
FIRMA:
ACLARACIÓN:
FECHA: