Obra Social Mantenimiento De La Afiliacion

DOMINGO, 10 DE ENERO DE 2021

Obra social. Mantenimiento de la afiliación

En el marco de un juicio sumarísimo de salud, se confirma la sentencia que hizo lugar a la acción interpuesta y, en consecuencia, condenó a la obra social demandada a mantener la afiliación y las prestaciones médico asistenciales de las que era beneficiaria la actora junto a su grupo familiar, de acuerdo al plan elegido.

Buenos Aires, 14 de marzo de 2017.

Y VISTO:

El recurso de apelación deducido por la demandada a fs. 48/50 contra la sentencia de fs. 42/45, cuyo traslado se encuentra contestado por la actora a fs. 56/57, y

CONSIDERANDO:

1. El señor Juez hizo lugar a la acción de amparo interpuesta y, en consecuencia, condenó a la obra social demandada a mantener la afiliación y las prestaciones médico asistenciales de las que era beneficiaria la actora junto a su grupo familiar, de acuerdo al plan elegido (Platino 0202), conforme a las pautas fijadas a fs. 11, quedando a su cargo, eventualmente las diferencias por el plan superador enunciado, con costas.

Los agravios que esta decisión causa a la demandada son los siguientes: a) la actora fue beneficiaria titular cuando era trabajadora activa y, habiéndose operado su baja por acogerse al beneficio de la jubilación, por aplicación de lo dispuesto en los arts. 8, 9 y 10 de la ley 23.660 (texto anterior al DJA), la obligación de prestar cobertura subsiste por un plazo de tres meses a partir de la desvinculación laboral del afiliado, a cuyo término vence; b) habida cuenta de que la obra social demandada no se encuentra incluida en el listado confeccionado por la Superintendencia de Servicios de Salud, la actora no puede hacer uso de opción alguna (en el marco de los decretos 292/95 y 492/95); c) Unión Personal no tiene convenio vigente con el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, dada la rescisión operada por falta de pago; d) dicho Instituto es la obra social natural y obligatoria para la actora (ley 19.032, texto anterior al DJA), puesto que los aportes retenidos sobre los haberes de jubilados y pensionados ingresan exclusivamente al PAMI; e) por último, cuestiona la imposición de costas, sosteniendo que aquéllas deberían ser impuestas a la accionante y, asimismo, objeta los honorarios regulados a la letrada patrocinante de la parte actora por considerarlos elevados.

2. En primer lugar se debe tener en cuenta que, como ha sido sostenido reiteradamente por la Corte Suprema de Justicia de la Nación, los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos invocados por las partes o las pruebas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la controversia (Fallos: 276:132; 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121; esta Sala, causa 1194/95 del 12.2.98, entre muchas otras).

Ello sentado, cabe recordar que, como se ha decidido en otras ocasiones, a partir del examen simultáneo de las leyes 18.610, 18.980 y 19.032 (texto anterior al DJA), con la creación del INSSJP no se produjo un pase automático de los beneficiarios de las obras sociales al ente creado mediante la última de las normas, sino que tal transferencia se encontraba supeditada a la opción que voluntariamente realizaran quienes estuvieren interesados en ello, pues en caso contrario, mantendrían su afiliación a aquéllas (conf. C.S.J.N., A.354XXXIV, “Albónico Guillermo Rodolfo y otro c/ Instituto Obra social”, del 8.5.2001; esta Sala, causas 16.173/95 del 13.6.95, 30.317/95 del 12.10.95, 31.031/95 del 27.6.96, 33.425/95 del 5.9.96, 42.050/95 del 6.3.97, 889/99 del 8-6-99, 4221/97 del 16.9.99, 5931/98 del 18.11.99, 2151/99 del 17.2.2000, 435/99 del 16.3.2000 y 436/99 del 13.4.2000; Sala II, causa 39.356/95 del 13.2.96 y Sala III, causa 4229/98 del 4.11.99 y sus citas).

Asimismo, se estableció que la ley 23.660 (texto anterior al DJA), especialmente en su art. 8º, y su decreto reglamentario 576/93, confirmaron que la mera circunstancia de obtener la jubilación no implicaba -sin más- la transferencia del beneficiario al INSSJP, sino que subsistía para el ex trabajador el derecho de permanecer en la obra social que le prestaba servicios hasta entonces; conclusión que, a su vez, fue ratificada por el art. 20 de la ley 23.660 (texto anterior al DJA) y su norma reglamentaria, al disponer que cuando el afiliado escogiese un agente de seguro distinto del INSSJP, éste debería transferir en igual plazo el monto equivalente al costo de módulo de Régimen de Atención Médica Especial para pasivos, que se garantiza a todos los jubilados y pensionados.

Las razones hasta aquí brindadas resultan suficientes para desestimar el agravio de la demandada sobre la base de la rescisión del acuerdo celebrado con el INSSJP, ya que tal convenio constituye una negociación ajena al beneficiario, de modo que el incumplimiento en que pudiera haber incurrido el INSSJP no es oponible a la aquí accionante, pues su vinculación con la demandada se funda en su afiliación mientras se encontraba en actividad (conf. esta Sala, causa 436/99 del 13.4.2000; en igual sentido, causa “Albónico” antes citada).

3. En relación con las restantes críticas, también resulta pertinente recordar que el art. 10, inc. c, de la ley de obras sociales (texto anterior al DJA) dispone que el carácter de beneficiario, otorgado en el inc. a) del art. 8, y en los incs. a) y b) del art. 9 de la misma ley, subsistirá mientras se mantenga el contrato de trabajo o la relación de empleo público y el trabajador o empleado reciba remuneración del empleador, salvo en el supuesto de extinción del contrato de trabajo, en cuyo caso los trabajadores que se hubiesen desempeñado en forma continuada durante más de tres meses, mantendrán su calidad de beneficiarios durante un período de tres meses, contados desde su distracto, sin obligación de efectuar aportes (inc. a).

En ese contexto normativo, se debe interpretar que el distracto que contempla la norma no es el que tiene lugar con motivo de la jubilación del trabajador (lo que acontece en el caso de autos), sino el que se verifica por otras circunstancias, como son las previstas en los distintos incisos del artículo, pues de otro modo quedaría sin contenido el art. 8 de la ley 23.660 (texto anterior al DJA), en cuanto establece en su inc. b), con carácter general, que quedan obligatoriamente incluidos en calidad de beneficiarios los jubilados (conf. esta Sala, causas 5931/98 del 18.11.99, 3889/98 del 23.5.2000, 4905/98 del 10.4.2001, 7179/2000 del 19.4.2001, 101/02 del 12.2.02; Sala II, causa 2132/97 del 28.12.99).

4. Asimismo, y en cuanto al agravio sustentado en la imposibilidad de optar por la obra social accionada con motivo de que no se encuentra inscripta en el registro de prestadores creado por los decretos 292 y 492 -ambos del año 1995-, cabe reiterar que el derecho de la accionante a las prestaciones médico asistenciales que le corresponden por su carácter de afiliada, radica en el vínculo de origen que los une, y no en la opción que prevén dichas normas o en el convenio que invocara la recurrente. Por lo demás, los decretos mencionados por la apelante, aparte de alentar la posibilidad de que los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud elijan a quien les brinde la cobertura, no impiden que quienes gozaban de ella continúen bajo su misma protección (conf. esta Sala, causa 33.425/95 citada, cuyo criterio ha sido confirmado por el Alto Tribunal en “Albónico”).

5. Finalmente, y en lo que respecta a la imposición de las costas, corresponde mantener lo decidido por el sentenciante, habida cuenta de los términos en los cuales el tema ha sido planteado y la solución que se dispone respecto de la cuestión de fondo.

Por ello, SE RESUELVE: confirmar la sentencia en cuanto fue materia de agravios. Las costas de Alzada se imponen a la demandada.

Teniendo en cuenta el mérito, la extensión y la eficacia de la labor profesional cumplida en primera instancia -y la naturaleza y resultado del litigio-, se elevan los honorarios de la letrada patrocinante de la actora, Dra. Gabriela Faggioni, a la suma dieciséis mil pesos ($ 16.000); arts. 6 y 36 de la ley 21.839, modificada, en lo pertinente, por la ley 24.432 (texto anterior al DJA).

Por los trabajos de Alzada, y considerando el resultado del recurso, se regulan los honorarios de la Dra. Faggioni en la suma de cuatro mil ochocientos pesos ($ 4.800); art. 14, 33 y cit. del arancel (texto anterior al DJA).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

María Susana Najurieta

Ricardo V. Guarinoni

Francisco de las Carreras

020568E