COMISIONES MÉDICAS. REVOCA PATROCINIO. DESIGNA ABOGADO. CONSTITUYE NUEVO DOMICILIO ELECTRÓNICO

Ciudad …….., ……. de ………………………… de 20..

Quien suscribe, ……………………………………………………………….……………., por derecho propio, D.N.I……………………….. me presento y respetuosamente digo:

I.- Que vengo por el presente escrito a revocar el patrocinio letrado otorgado oportunamente al/la Dr./Dra. …………………………………………………………….…., To. ……………, Fo. ……………

II.- Que presento a mi nuevo letrado patrocinante, el/la Dr./Dra. ……………………………………………………………….……………., To. ……………, Fo. ……………, C.U.I.T. Nº ……-………………….-……, con domicilio legal en la calle ………………….……………….…………… N°……………, Piso ……………. Of ……………, Código Postal ………….…, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, teléfono celular ………………………………….., y teléfono fijo ………………………………….., para actuar en los procedimientos administrativos establecidos en la Ley Complementaria de la Ley sobre Riesgos del Trabajo que tramiten ante las Comisiones Médicas o el Servicio de Homologación en el ámbito de las Comisiones Médicas Jurisdiccionales, conforme lo reglado en la Resolución S.R.T. N° 298/17.

III.- Que Constituyo nuevo domicilio electrónico en …………………………

IV- Revoca poder: SI NO

(Marque con una cruz lo que corresponda)

Firma y aclaración del trabajador damnificado
Firma y aclaración del letrado patrocinante

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